마취과간호사라면 꼭 알아야하는 일측폐환기!! One-lung ventilation!! 아주 쉽게 기본만 쏙쏙 알려드립니다.

마취과에서 근무하는 간호사라면 꼭 알아야 하는, 그리고 이미 알고 있을 일측 폐환기에 관한 내용입니다. 아주 쉽고 기본만 쏙쏙 알려드립니다. 그래서 이번 글은 신규 간호사 선생님들이 읽으면 좋을 내용입니다.

 

앞서 

간이식과정, 간이식마취에 관한 모든 것 (feat.주로 대학병원급에서 하는 간이식수술에 대해 알려

간이식과정, 간이식마취에 관한 모든 것에 대한 포스팅을 작성 중이었는데 오랜만에 글을 작성하는 것이기도 하고 간이식의 과정이 워낙 디테일하다 보니 어떻게 정리해야 보기 편하게 정리할 수 있을까 골머리를 앓다가 (살짝 저에게) 쉬어가는 타임으로 일측 폐환기에 대한 내용을 작성해보기로 했습니다. 하하^^ (간이식 마취에 관한 내용이 많이 궁금하신 분들은 댓글 남겨주세요. 그럼 좀 더 빠르게 작성해보도록 노력하겠습니다!!)

 

이번 시간에 작성할 일측 폐환기 (one-lung ventilation)의 내용은 이중 기관지 튜브의 삽관, 튜브의 선택, 청진에 의한 튜브 위치 확인, 튜브의 크기, 이중기관지 튜브 삽관의 합병증 순서로 알아보겠습니다.

 

시작 전에 신규간호사들이 보면 딱 좋을 영상을 하나 가져왔어요. 유튜브에서 현직 간호사로 근무하시는 분인 듯한데 간단하게 그리고 필요한 부분만 딱 설명을 해주셨더라고요!!

 

 

이 영상을 보고 아래의 글을 보신다면 이해하기가 더 수월하지 않을까 싶네요^^

일측폐환기 마취는 chest(가슴, 흉부)를 개방하여 진행하는 폐(Lung)수술 마취를 할 때 주로 쓰여요.

폐는 양쪽으로 있잖아요? 아래의 그림처럼요.

양쪽의 폐를 분리시킨 상태에서 한쪽 폐만 환기를 시행하는 것을 의미합니다. 그래서  one-lung ventilation이라고 해요. 이중관 기관지 튜브(double-lumen endo bronchial tube)와 기관지 차단 기관 삽관(bronchial blocker intubation)이 흔히 사용되고 있어요.

이중 기관지 튜브의 삽관 방법을 이해하기 쉽게 의학용어는 최대한 배제하고 한글로만 작성해볼게요. (원래 신규 간호사 선생님들이 lung induction을 많이 부담스러워해요. 그 옛날 저도 그랬었고요..ㅎㅎ) 신규 간호사 선생님들 차분히 읽어봐요:) 일단 E-tube를 삽입할 때와 같이 기관지 튜브의 끝이 중앙을 향하도록 하여 삽관을 시도합니다. 그리고 기관지 튜브의 끝이 성문(후두부에 있는 발성 장치)을 통과하면 튜브 내에 삽입되어 있던 stylet을 제거한 후 좌측 튜브는 좌측으로, 우측 튜브는 오른쪽으로 기관지 튜브를 회전시켜 저항이 느껴질 때까지 부드럽게 밀어 넣습니다. 여기에서 튜브를 밀어 넣는 건 의사의 역할이고 간호사들은 보조를 합니다. 기관지 커프가 기관의 분기점 바로 밑에 위치하여야 하는데 평균 삽입 길이는 남녀에 관계없이 키가 170cm인 경우 약 29cm인데 키가 10cm 크고 작음에 따라 튜브를 1cm씩 이동시켜요. 그런데 꼭 키에 비례하지는 않아요. 일반적으로 이렇다는 거고요. 흉부 청진, 굴곡 기관지경을 통해 튜브의 위치를 확인한다. 어때요? 설명이 많이 어려웠나요?ㅠㅠ

 

여기에서 조금 더 나아가봅니다. 보통 흔하게 하는 청진에 의한 튜브 위치 확인 방법을 추가해봅니다. 튜브를 삽입하고 난 다음부터의 진행 과정입니다.
① 일차로 기관 커프만을 팽창시킨 상태에서 양 측 폐포음이 청진되는가를 확인합니다.
② 기관지 커프를 팽창시켜 다시 양 측 폐포음이 청진되는가를 확인하고 이때 우측 폐포음이 잘 들리지 않으면 기관지 튜브가 얕게 들어가 기관지 커프에 의해 우측 기관지 입구를 막아 우측 폐환기가 잘 이루어지지 않는 것을 의미하기에 커프들을 수축시킨 후(air를 빼고) 기관지튜브를 좀 더 밀어 넣습니다.
③ 기관과 기관지 커프를 모두 확장시킨 상태에서 기관 환기(우측)를 담당하는 내경을 kelly로 clamp 하며 좌측에서만 폐포음이 청진되는가를 확인합니다. 양 측 폐포음이 모두 청진되면 튜브의 위치를 얕아서 기관지 분리가 이루어지지 않는 것을 의미하므로 이 때도 기관지 튜브를 좀 더 밀어 넣은 후 다시 청진합니다. 
④ 기관지 환기(좌측)를 담당하는 내경을 kelly로 clamp하며 우측에서만 폐포음이 청진되는가를 확인합니다. 양쪽 모두에서 폐포음이 확인되지 않으면 기관지 튜브가 얕아서 기관지 커프에 의해 기관의 distal(원위부)가 폐쇄되었음을 의미하므로 기관지 튜브를 좀 더 밀어 넣은 후 다시 청진합니다.
⑤ 위치를 확인한 후에는 처음부터 양 측 폐를 분리시키는 것이 필요한 환자(폐농양, 대량 폐출혈, 기관지 흉막루 등)이 아니면 기관 커프만을 확장시키고, 기관지 커프는 수축시켜 양 측 폐환기를 합니다.

 

①부터 ⑤까지 읽어보면 tube를 넣었다 뺐다가 넣었다 뺐다가 tube를 balloon 했다가 deballoon(수축)했다가 맞아요. 제대로 읽으셨어요ㅋㅋ 진짜 lung intubation 하고 나면 지쳐요ㅋㅋ (여담인데 손이 좋은 마취과 선생님과 같이 하면 lung intubation도 금방 끝낸답니다:))

 

혹시 lung intubation에 관한 내용을 영상으로 보면 더 이해가 쉽다!! 하는 신규 간호사님들을 위해 영상도 아래에 첨부시켜봅니다.

이와 똑같지는 않지만 위의 영상과 유사한 방법으로 진행됩니다.

 

(tube이야기가 나와서 언급해보자면

2022.12.02 - [마취와 수술] - intubation을 하지 않고 기도를 유지할 수 있는 방법 : LMA, I-gel의 정의, 사용방법, 삽입방법, LMA와 I-gel의 차이점 + intubation이란? 제목으로 tube에 관한 제가 작성한 포스팅이 있습니다. 참고하실 분들은 열어보세요^^)

intubation을 하지 않고 기도를 유지할 수 있는 방법 : LMA, I-gel의 정의, 사용방법, 삽입방법, LMA와 I-g

 

는 E-tube보다 키도 크고 두껍게(내경이 커요), 생김새가 다르게 생겼어요. double-lumen endo bronchial tube는 기관 내에 삽입이 되는 cuff가 하나 더 있고 기관지로 삽입되는 cuff 이렇게 2개가 존재합니다. 이름처럼 double-lumen으로 되어 있는데, Dual Lumen이라고 부르기도 해요.
double-lumen tube는 Right용과 Left용으로 나눠져 있다고 하는데 2cm 정도인 우측 기관지는 기관 분기부로부터 우측 상엽의 기관지 개구부까지의 거리가 5cm 정도인 좌측 기관지에 비해 상대적으로 짧아요. 따라서 우측 튜브를 사용하는 경우 기관지 커프의 확장 시 우측 상엽의 가관지가 폐쇄될 수 있기 때문에 일측 폐환기 시 대부분의 경우 좌측 튜브를 선호하는 편입니다.

튜브의 크기에 대해서도 알아봅니다. 성문을 잘 통과할 수 있는 내경 중에서 가장 큰 튜브를 사용하여야 정확하게 튜브를 거치시킬 수 있고, 분비물 흡인에도 편하며 한쪽 폐를 효과적으로 격리시킬 수 있습니다. 대략적으로 신장이 170cm 이상인 경우 39 또는 41Fr 튜브를 사용하고, 신장이 이보다 작을 시는 35-37Fr 까지 사용합니다. 여성분들은 35~37Fr, 남성분들은 37~39Fr를 사용한다고 생각하셔도 됩니다. 꼭 객관적인 수치는 아니고 마취과 선생님에 따라서 튜브 쓰는 스타일이 달라서 물어보고 준비하시면 됩니다. 기관지 커프는 3cc 미, 기관 커프는 5-10cc 정도의 공기를 주입해요. (cc를 표기하긴 했지만 일을 하다 보면 꼭 cc로 하지 않아도 적당히 말랑한 느낌이 있습니다.)

폐 수술이다 보니 호흡기계와 관련된 합병증이 종종 나타나요. 무기폐나 폐렴, 호흡부전 등이 있고, 이중 기관지 튜브 삽관의 합병증으로 좀 더 깊게 살펴보면 기관지 분지 파열이 있습니다. 흔하지는 않지만 드물게 발생되기도 해요. 따라서 기관지 분지의 파열로 기관지 벽에 이상이 있는 환자에서는 세심한 주의가 필요합니다. double-lumen tube로 인한 합병증을 감소시키기 위해서는 저항감이 있는 상태에서는 기관지 튜브를 진행시키지 않으며 기관지 튜브를 정확한 위치에 거치시키고 기관지 튜브의 위치를 바꾸거나 환자의 체위를 바꿀 때는 반드시 기관지 커프를 수축시키고, 기관지 커프는 서서히 팽창시키며, 과잉 팽창되지 않도록 주의해야 합니다.

 

살살 쉬면서 적어보자 싶어서 시작한 "일측 폐환기!! One-lung ventilation!!"인데 내용이 적다 보니 생각보다 많네요. 작성하다 보니 욕심이 생겼나 봅니다ㅎㅎ 마무리까지 쭉쭉 써보겠습니다!!

One-lung ventilation에서는 수술 부위인 폐의 혈류가 감소되어 저산소혈증이 생길 수도 있어요. 따라서 마취과에서는 무기폐가 생기지 않도록 노력해야 하는데 무기폐가 갑작스럽게 발생했을 경우에는 급한 대로 100%의 산소를 공급하고 two-lung ventilation으로 전환할 수도 있습니다.

 

저산소혈증 혹은 무기폐가 발생하면 일차적으로 튜브의 위치를 확인합니다. 이후에도 흡인 산소농도, 일회 호흡량, 환기수의 조정을 통해 저산소혈증이 개선되지 않으면 다음 방법들을 순차적으로 사용하게 되는데요.
수술하지 않는 폐에 지속적 양압 적용하는 방법이 있습니다. 수술하지 않는 폐(lung)에 5-10cm H2O의 지속적인 양압을 적용해주어 수술하는 폐(lung)는 임시적인 방법으로 환기시키면 수술하지 않는 폐로 오는 폐혈류를 수술하는 폐 쪽으로 이동시킬 수 있어 수술하지 않는 폐의 shunt가 감소되어 환기-관류 불균형이 개선할 수 있어요. 다만 15cmH2O 이상의 지속적 양압은 수술하지 않는 폐가 팽창되어 혈역학 상태가 악화되고 수술시야가 좋지 못하게 하므로 피하여야 합니다.
수술하는 폐에 호기말 양압 적용하기도 하는데 수술하는 폐의 폐용적이 증가되고 닫혔던 폐포가 다시 열리게 되어 수술하는 폐의 환기-관류 균형이 호전되고 저산소혈증이 개선될 수 있습니다. 그러나 과다한 호기말 양압은 수술하는 폐의 혈류를 수술하지 않는 폐로 이동시켜 오히려 lung의 shunt가 증가되고 저산소혈증이 악화될 수 있으니 주의해서 사용해야 합니다.
수술하지 않는 폐에 고빈도 환기법을 적용하는 방도 있습니다. 아래쪽 폐는 임시적으로 환기를 시키면서 수술하지 않는 폐에 소량의 일회 호흡량으로 고빈도 환기(high frequency ventilation)를 시키는 방법인데 이는 별도의 장비가 필요하고, 폐문과 종격동 수술 시에는 진동으로 수술시야가 좋지 못할 수 있습니다.
일측 전폐절제술시에 수술하는 쪽으로 폐혈관을 가능한 한 빨리 결찰 하면 위쪽으로 가는 폐혈류를 완전히 없앨 수 있기 때문에 폐 shunt를 크게 감소시켜 저산소혈증을 개선시킬 수 있습니다.

 

마지막 문단은 신규 간호사 선생님들이 읽기에 어려운 내용일 수 있겠네요. 그래도 공부하려고 노력하는 모습 보기 좋아요^^ 시간이 지나면 다 알게 되지 않을까요?ㅎㅎ 너무 조급하게 생각하지 말아요!!ㅎㅎ 그럼 우리는 다음 포스팅으로 만나요!!